ChongMingS.COM崇明網(wǎng)訊 小磊于2017年3月15日由上海某企業(yè)服務(wù)公司雇傭從事操作工工作。小磊與該公司簽訂了自2017年3月15日起至2020年2月14日止的勞動合同。

2017年5月25日，小磊上班途中發(fā)生交通事故受傷，當(dāng)天至上海市某人民醫(yī)院住院治療，2017年6月11日出院。2017年7月4日，相關(guān)部門出具了《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定小磊受到的事故傷害屬于工傷認(rèn)定范圍。同年12月，該區(qū)勞動能力鑒定委員會出具《鑒定結(jié)論書》，認(rèn)定小磊傷殘情況為因工致殘程度九級。

2018年1月，小磊向所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷工傷醫(yī)療費用，但經(jīng)審核用人單位并未為小磊繳納社會保險。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知小磊，這種情況下的工傷醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。

于是小磊又向用人單位提出了訴求。經(jīng)上海市某區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心核算，小磊住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費共計79000余元，其中74000余元屬于工傷保險報銷范圍，5000元不屬于工傷保險報銷范圍。

用人單位答復(fù)，屬于工傷保險診療目錄內(nèi)的費用，單位予以報銷，但是在目錄之外的醫(yī)療費用，單位不予報銷。

小磊對這樣的答復(fù)十分不滿，他認(rèn)為：《工傷保險條例》的制定目的只是分散而非免除用人單位的工傷風(fēng)險，故符合報銷范圍的工傷醫(yī)療費從工傷保險基金中支付，不符合報銷范圍的，仍應(yīng)由用人單位承擔(dān)。

這樣的理解是否正確呢？

一、工傷保險相關(guān)法律規(guī)范保障勞動者基本工傷治療需求。

《工傷保險條例》第三十條第二款規(guī)定：“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。”

《上海市工傷保險實施辦法》第三十三條進(jìn)一步明確：“治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。”

因此，從本市法律規(guī)范而言，工傷職工的基本診療費用只要包含在“本市有關(guān)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”以內(nèi)的，符合工傷保險申領(lǐng)條件的，全部由工傷保險基金進(jìn)行支付。

二、特殊情況下的目錄外費用，用人單位應(yīng)依法分擔(dān)責(zé)任。

在實踐中，工傷勞動者在就診過程中，如果發(fā)生了“三個目錄”之外的費用，應(yīng)當(dāng)怎么承擔(dān)呢？我們可以分幾類情況進(jìn)行分析：

1、搶救需要時。根據(jù)《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》第六條有著進(jìn)一步的規(guī)定：“工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業(yè)管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)后，由工傷保險基金支付。”

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)時。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)該費用。因此，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《侵權(quán)責(zé)任法》，擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、安全責(zé)任事故時。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第四十八條的規(guī)定：“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。”即工傷職工因發(fā)生安全責(zé)任事故而導(dǎo)致的自費用藥，可以向用人單位提出主張。

其中，我們也應(yīng)該關(guān)注到，最高人民法院頒布的《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條第一款規(guī)定：“依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理”。

在非上述幾種特殊情況時，一般用人單位的工傷醫(yī)療費賠償責(zé)任在為職工參加工傷保險時，就把這種風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了工傷保險，因此不再承擔(dān)目錄范圍外的醫(yī)療費用，但經(jīng)用人單位同意或認(rèn)可的除外。