ChongMingS.COM崇明網訊 老邢在年初因心臟疾病愈發嚴重，自身不能維持穩定的心率，對生活造成了嚴重的影響。在就診時，醫生告訴他，目前最合適的治療方案是通過介入治療安裝了一個心臟起搏器。對于這種比較先進的醫療設備，老邢有著自己的顧慮。一是這個設備能否治好他的疾病？二是這個設備的費用比較高，是否在醫保范圍內？確實，一些重大的醫療材料和設備，是進行治療必不可少的需求。而這些材料設備本身不同于一般的治療藥品和設備材料，其費用十分高昂。那么參保人員對于這些大額的醫療費用，是否也會按照普通的醫保支付方式享受待遇呢？筆者借著這個問題，來為廣大讀者介紹一下特定的診療費用在醫療保險方面的相關政策。
一、特定診療費用，需在批準的醫療機構發生才屬醫保范圍。
根據《上海市基本醫療保險限定在特定醫療機構使用的診療項目審批辦法》第四條規定：“本辦法所稱的限定在特定醫療機構使用的診療項目，是指部分費用高、技術要求高，按照醫療機構功能、醫療質量、技術水平和合理配置衛生資源、參保人員可及性、費用管理等要求，經市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）審核同意，才能納入基本醫療保險結算的診療項目。”
根據該辦法這些診療項目包括：（一）治療項目類：1、冠狀動脈疾病介入治療；2、腎臟移植治療；3、造血干細胞移植治療；4、血液透析治療；5、醫用高壓氧治療；6、惡性腫瘤放射治療；7、人工心臟起搏器植入治療；8、人工關節置換治療（包括全髖關節、股骨頭、膝關節置換治療）。（二）診療設備類：1、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）(DSA，大型)；2、磁共振掃描裝置（MRI）。
由此可見，這些診療服務的費用，可以納入醫保結算的范圍，但是必須在市主管部門批準的醫療機構內發生，才能納入醫保結算范圍，而不是所有的醫療機構內發生的此類費用均可使用醫保結算。
根據該辦法規定：“醫療保險定點醫療機構向市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）提出限定在特定醫療機構使用的診療項目申請，應當登錄市人力資源和社會保障局（或上海醫保）網站下載相應《上海市基本醫療保險部分診療項目約定服務申報表》（簡稱《申報表》），按照申報要求逐項如實填寫，并蓋公章，向市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）提交書面《申報表》和第七條規定的全部申報材料。市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）受理申請后，應當對申報材料進行審核，按照評議標準和工作程序，組織專家進行評議，必要時到申請醫療機構進行現場核查，形成專家評議意見。根據專家評議意見，自受理申請之日起90個工作日內，作出審批決定。”
因此，尚未獲得批準的醫療機構，若需將此類診療服務的費用納入醫保結算的，則需要向市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）進行申請后，符合條件的方可獲批。
二、部分一次性醫用材料費用采取醫保定額支付的方式結算。
根據本市《關于提高心臟起搏器、人工關節基本醫療保險支付標準及有關事項的通知》（滬醫保〔2008〕97號）第一條規定：“本市基本醫療保險參保人員（包括上海市城鎮職工基本醫療保險參保人員、城鎮從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員基本醫療保險參保人員、上海市小城鎮醫療保險參保人員及上海市城鎮居民基本醫療保險參保人員）安裝心臟起搏器發生的一次性醫用材料費用，最高支付標準由每套13800元提高為25000元；進行人工關節置換發生的一次性醫用材料費用，最高支付標準由每套1760元提高為15000元。最高支付標準以下（含最高支付標準）費用按本市基本醫療保險有關規定支付；最高支付標準以上費用本市基本醫療保險不予支付。”
此外，本市城鎮職工基本醫療保險參保人員發生的最高支付標準以下（含最高支付標準）費用現金自負部分，可以按照本市醫保綜合減負有關規定納入綜合減負，最高支付標準以上費用不納入綜合減負。
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