ChongMingS.COM崇明網訊 老彭前幾日赴區中心醫院配藥，沒想到輪到他付費的時候卻出了故障。醫院的工作人員告訴老彭，醫保系統服務器斷線，無法使用醫保卡掛號和結算，要么可以選擇等待系統恢復，但不知要等到何時，要么就自費支付，這樣可以馬上辦理。這讓老彭犯了難，一方面想到自己配好藥還要去接放學的孫子，耽誤不得時間，另一方面家里吃的藥昨天已經吃完，就等著今天配好藥繼續服用，也不能明天再來。經過權衡考慮，老彭決定先自費支付了藥費。事后，老彭將此事告訴了兒子小彭，兒子告訴他，在報紙上已經刊登，像他這樣的情況，應由醫保基金支付但卻由現金多支付的費用，是可以到醫保中心去報銷回來的。這究竟是怎么回事呢？本市的醫保待遇大多通過醫保信息系統實時結算，無需事后報銷。但是在某些特殊請款下，參保人還是可以進行現金報銷的，筆者就借本文來為廣大讀者朋友們介紹一下本市在幾種情況下，可申請醫保“零星報銷”的條件：
一、就醫關系在本市，未結算個人現金墊付的相關急診醫療費用。
這是指就醫關系在本市的參保人在外省市醫療機構急診的醫療費、在本市因院前急救發生的醫療費、醫保卡或社保卡報損或報失期間的急診醫療費。此時，可能因病情緊急、本市醫保憑證無法再外省市使用等原因，不能實時使用醫保卡進行結算，因此可以申請事后“零星報銷”。一是根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則》（滬醫保[2000]46號）第八條規定：“職工在外省市醫療機構就醫，以及在本市因院前急救或者醫療保險憑證報損、報失期間急診的醫療費用先由職工個人支付，事后可憑有關資料向鄰近的區縣醫保辦申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。”二是根據《關于<上海市城鎮職工基本醫療保險辦法>實施后本市院前急救醫療費有關問題通知》（滬醫保[2001]20號）第三條：“職工發生的院前急救醫療費，先由職工個人墊付，事后憑本人《社會保障卡（醫療保險專用）》、身份證和隨車救護人員開給的上海市醫療救護中心急救醫療費專用收據或本市各郊區、縣醫療救護站急救醫療費專用收據等有關資料，至鄰近的區、縣醫療保險辦公室按零星報銷的有關規定申請報銷。”
二、就醫關系在外省市的門急診相關費用。
這是指就醫關系在外省市的參保人在居住地發生門急診醫療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫療費。根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則》（滬醫保[2000]46號）第六條規定的：“居住地或就業地在外省市的職工，經區縣醫保辦確認后，應當到當地醫療保險定點醫療機構就醫；當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。本市職工在外省市發生急診的，依照上述規定執行。”
此外，根據《關于居住外省市退休人員醫療費用零星報銷有關事項的通知》（滬醫保[2000]96號）第二條規定：“區縣醫保辦在退休人員申請外地就醫費用結算時，按《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則》和《上海市城鎮職工基本醫療保險結算辦法》的有關規定，先審查其零星報銷的資格，凡不符合范圍和條件的，不得進行零星報銷。”因此這里的參保人不僅包括在職人員，也包括退休人員。
三、因醫保信息系統問題多產生的現金支付費用。
這是指因醫保信息系統原因造成不能結算時，發生門急診醫療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫療費。
例如，在每個醫保轉換年度的系統調整時間段內，就會發生類似的情況。在2018年度《關于本市基本醫療保險2018醫保年度轉換有關事項的通知》（滬人社規〔2018〕8號）中就明確：“暫停聯網結算期間，參保人員（包括本市城鄉居民基本醫療保險等參保人員）在定點醫療機構急診醫療發生的醫療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫療帳戶資金購藥所發生的費用，由參保人員個人全額現金墊付。定點醫藥機構應當告知參保人員在15個工作日內，憑醫療費用收據（或藥費發票）、社會保障卡或社會保障卡（醫療保險專用）、門急診就醫記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區醫保事務中心辦理零星報銷手續。”
此外，當發生醫保系統突發故障造成不能結算時，一般醫保行政部門也可以參照上述原則為參保人事后辦理零星報銷。例如，本市在6月13日發生醫保系統故障無法現場刷卡后，市人社局即公布了結算人員零星報銷的簡易程序：參保人在收據開具之日起的六個月內，持參保人社保卡（醫保卡）、門急診發票原件、門急診病史資料、具有銀聯標志的銀行借記卡、代辦人有效身份證件等必要材料，至全市醫保經辦機構，包括市、區醫保中心，全市所有街鎮社區事務受理中心辦理（全市通辦）。參保人員申請報銷后3個工作日內，報銷費用打入銀行卡。
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