ChongMingS.COM崇明網(wǎng)訊 上海市人力資源和社會保障局日前發(fā)布，為在本市貫徹落實(shí)全面兩孩政策，進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)制度，提升出生人口素質(zhì)，合理減輕參保生育婦女醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓市民分享醫(yī)革成果，提高獲得感，2016年7月1日以后生育的符合生育保險(xiǎn)待遇享受條件的生育婦女，其生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼從原先的3000元調(diào)整至3600元。
新規(guī)發(fā)布后，有人問：如何領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼？本市符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的生育婦女，自生產(chǎn)或流產(chǎn)后，可直接到各街道、鎮(zhèn)\(鄉(xiāng)\)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)。生育保險(xiǎn)待遇沒有申領(lǐng)限期，不會過期作廢，女同胞們不必著急，可錯峰辦理哦!
還有人問：領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼是否需要憑醫(yī)院出具的發(fā)票報(bào)銷？目前全國生育醫(yī)療費(fèi)支付有幾種模式，第一種是生育保險(xiǎn)基金與醫(yī)院直接結(jié)算，單病種設(shè)支付上限；第二種是實(shí)報(bào)實(shí)銷，第三種是醫(yī)療保險(xiǎn)+定額補(bǔ)貼。上海屬于以上第三種模式，參加生育保險(xiǎn)的婦女領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，不必憑醫(yī)院出具的發(fā)票報(bào)銷。
此外，還有一些大家關(guān)心的問題，本文也將為您解答。
問題一：生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼與生育生活津貼是什么關(guān)系？
本市生育保險(xiǎn)待遇包括生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼兩項(xiàng)。其中，生育生活津貼主要用于保障生育婦女生育期間的基本生活，而生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼則主要用于保障生育婦女從懷孕至生育期間的基本醫(yī)療需求，范圍包括：早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、住院生產(chǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分除外）、產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天康復(fù)檢查及自然流產(chǎn)（包括宮外孕、葡萄胎）。參加本市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)的女職工生育或者流產(chǎn)的，其生育生活津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以應(yīng)享受的產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)，所需資金由本市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)基金支付。
（1）從業(yè)婦女的月生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)，為本人生產(chǎn)或者流產(chǎn)當(dāng)月所在用人單位上年度職工月平均工資。從業(yè)婦女生產(chǎn)或者流產(chǎn)時所在用人單位的上年度職工月平均工資高于本市上年度全市職工月平均工資300%的，按300%計(jì)發(fā)；低于本市上年度全市職工月平均工資60%的，按60%計(jì)發(fā)。
（2）從業(yè)婦女生產(chǎn)或者流產(chǎn)時所在用人單位的上年度職工月平均工資高于本市上年度全市職工月平均工資300%以上的，高出部分由用人單位補(bǔ)差。
（3）從業(yè)婦女生產(chǎn)或者流產(chǎn)前12個月內(nèi)變動工作單位的，其月生育生活津貼按照其生產(chǎn)或流產(chǎn)前12個月內(nèi)所工作的各用人單位上年度職工月平均工資的加權(quán)平均數(shù)計(jì)發(fā)。
女職工生育、流產(chǎn)當(dāng)月用人單位為其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個月或者連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿9個月的，其生育生活津貼由生育保險(xiǎn)基金全額支付。女職工生育、流產(chǎn)當(dāng)月用人單位為其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿12個月且連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿9個月的，其生育生活津貼由生育保險(xiǎn)基金按已繳費(fèi)月數(shù)除以12后所得的比例支付，剩余部分由女職工生育、流產(chǎn)當(dāng)月所在用人單位先行支付；用人單位為該職工累計(jì)繳費(fèi)滿12個月或者連續(xù)繳費(fèi)滿9個月后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付已先行支付的費(fèi)用。
根據(jù)《關(guān)于調(diào)整本市生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》（滬人社福發(fā)〔2016〕35號）的規(guī)定，從2016年7月1日起，凡符合規(guī)定條件生育或者流產(chǎn)的婦女，生育的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼按3600元計(jì)發(fā)；妊娠4個月以上（含4個月）自然流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼按600元計(jì)發(fā)；妊娠不滿4個月自然流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼按400元計(jì)發(fā)。
本市原來規(guī)定妊娠7個月（含7個月）以上生產(chǎn)或者妊娠不滿7個月早產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為3000元；妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下自然流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為500元；妊娠3個月以下自然流產(chǎn)或者患子宮外孕的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為300元。需要提醒的是，2016年7月1日前生育或流產(chǎn)的生育婦女，按原來的標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。
【案例】本市職工白小姐一直按月繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。她于2016年7月12日順產(chǎn)誕下二胎，享有產(chǎn)假、生育假合計(jì)128天。白小姐所在公司2015年職工月平均工資為8000元。那么，她將獲得多少金額的生育保險(xiǎn)待遇？
①她將獲得的生育生活津貼為：8000元÷30天×128天=34133.34元
②她將獲得的生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為：3600元
③她獲得的生育保險(xiǎn)待遇總額為：34133.34元+3600元=37733.34元
問題二：生個孩子3600元生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼夠用嗎？
這里首先要澄清一個概念，就是生育醫(yī)療費(fèi)支出特別是住院生產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，并非全部不納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。上海醫(yī)療保險(xiǎn)建立在前，生育保險(xiǎn)建立在后，醫(yī)療保險(xiǎn)建立時已經(jīng)將生育醫(yī)療費(fèi)部分支出考慮在內(nèi)。
根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十五條規(guī)定，在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼是在醫(yī)保基礎(chǔ)上設(shè)置的定額補(bǔ)貼。
另外，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十八條規(guī)定：“職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。”據(jù)此，妊娠婦女人工流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，也由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。
總的來說，醫(yī)療保險(xiǎn)加上生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，可以保障生育婦女從懷孕至生育期間的基本醫(yī)療需求。當(dāng)然，隨著診療檢測技術(shù)的發(fā)展，生育婦女產(chǎn)檢的部分檢測設(shè)備儀器和檢驗(yàn)方式發(fā)生了變化，部分產(chǎn)檢項(xiàng)目的價(jià)格已經(jīng)調(diào)整。同時，隨著全面兩孩政策實(shí)施后高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量增加，導(dǎo)致妊娠合并癥、并發(fā)癥和出生缺陷患兒增多的風(fēng)險(xiǎn)加大，原來規(guī)定的產(chǎn)檢項(xiàng)目和方式也需要作適當(dāng)增加和調(diào)整。所以本次市人力資源社會保障局和市衛(wèi)生計(jì)生委共同進(jìn)行了研究測算，對生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)予以適當(dāng)調(diào)整。
問題三：在外地生育的婦女有生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼嗎？
按規(guī)定，屬于計(jì)劃內(nèi)生育，并在按規(guī)定設(shè)置產(chǎn)科、婦科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)或者流產(chǎn)（包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)），屬于下列情形之一的生育婦女，可按規(guī)定申請享受生育生活津貼、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼：
（1）具有本市戶籍的從業(yè)婦女，其所在單位已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)并按規(guī)定建立了個人賬戶的；
（2）具有本市戶籍的失業(yè)婦女從業(yè)時按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)并按規(guī)定建立了個人賬戶的；
（3）具有本市戶籍的非正規(guī)就業(yè)勞動組織人員，參加本市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)并按規(guī)定建立了個人賬戶的；
（4）不具有本市戶籍的從業(yè)婦女，與參加本市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)的用人單位建立勞動關(guān)系并按規(guī)定建立了個人賬戶的；
（5）《關(guān)于本市靈活就業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)若干問題的通知》[滬人社養(yǎng)發(fā)（2013）22號]實(shí)施前已按《關(guān)于頒發(fā)本市從事自由職業(yè)人員養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)若干問題試行意見的通知》[滬勞保業(yè)一發(fā)（1998）39號]規(guī)定參保，且通知實(shí)施后未中斷繳費(fèi)的人員。
符合以上條件之一的婦女，如果在外省市生產(chǎn)，也可申請享受生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，但需提供縣級以上醫(yī)院出具的注明生育情況的出院小結(jié)和小孩的出生醫(yī)學(xué)證明。
問題四：未參加生育保險(xiǎn)的職工有生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼嗎？
根據(jù)《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》第八條規(guī)定：“女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付。”
至于對未參加生育保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用如何支付，以下判例中法院是要求單位按本市生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)支付，可能是個人訴求如此，但是按當(dāng)時的有關(guān)規(guī)定，也可能要求單位按本市醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。
【案例】吳艷于2014年3月24日進(jìn)入上海奧寧電子科技有限公司工作，擔(dān)任商務(wù)助理。公司未為吳艷繳納生育保險(xiǎn)。吳艷生育前十二個月正常出勤月平均工資為3427.27元。2015年3月21日，吳艷順產(chǎn)育一女。雙方發(fā)生勞動爭議，經(jīng)勞動仲裁，吳艷訴至長寧區(qū)人民法院。長寧區(qū)法院民事判決書（（2015）長民四（民）初字第1939號）認(rèn)為，按照相關(guān)規(guī)定，女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照女職工產(chǎn)假前工資的標(biāo)準(zhǔn)由用人單位支付。公司未為吳艷繳納生育保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)支付吳艷生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。公司應(yīng)當(dāng)支付吳艷2015年3月6日至2015年6月29日生育生活津貼13252.11元及生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼3000元。
問題五：違反計(jì)劃生育的職工有生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼嗎？
根據(jù)新修訂的自2016年3月1日起施行的《上海市人口與計(jì)劃生育條例》第四十一條規(guī)定，對違反本條例規(guī)定生育子女的公民，除征收社會撫養(yǎng)費(fèi)外，分娩的住院費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)自理，不享受生育保險(xiǎn)待遇和產(chǎn)假期間的工資待遇。據(jù)此，違反計(jì)劃生育職工也不享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。
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